迟淑敏肛肠医院
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胶圈套扎法成为痔疮疾病治疗的救星
   时间:2015-03-13 10:46:35  
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    胶圈套扎法 胶圈套扎实在低位和高位结扎切除法的基础上,进一步简化而成,已经成为临床常用方法之一。沧州迟大夫肛肠门诊讲解痔疮疾病治疗的方法,希望对痔疮患者带来一定的帮助。
    胶圈套扎是利用乳胶环的弹性,通过乳胶环器械或其他方法,将乳胶环套扎于痔的基底部造成对痔核的机械性狭窄,阻断其血运,从而发生缺血性坏死。脱落,达到去除痔核的目的。适用于各期各型内痔及混合痔的内痔部分。
    胶圈套扎所用器械及方法甚多,常用的有以下几种。
    1、血管钳简易套扎法:以弯血管钳的尖端将乳胶环套至其根部,用此血管钳夹住痔基底部,再用另一把止血钳夹住胶圈一侧,拉长胶圈,绕过痔核和止血钳的尖端,将痔基底部扎紧,同样再用一胶环,再结扎其根部。
    2、器械套扎发:先用扩圈圆铊将乳胶环套于结扎器套管商,圆锥底部与套扎器内圈的大小完全相等。
    胶圈套扎疗法属于坏死法的一种,在胶圈套入内痔基底部的瞬间,即可立即见到所扎内痔的粘膜发紫。次日复查,可见痔粘膜已经坏死,痔核变成“息肉样”的形状,坏死可根据所套扎之内痔大小不同而呈现几种不同的形式,大多数为片状坏死,其次为条索状坏死,极少数呈豌豆状坏死。坏死情况可随时间的推移而转化。1周后复查,多呈条索状或豌豆状坏死。2周后复查均成片状坏死。坏死面的颜色变化呈紫→黑→黄→红。一般套扎3天呈黑色,10天后可逐渐由黑色转化为黄色,2周后由于新生上皮细胞的生长,可逐渐变化为红色。胶圈脱落时间长短不一,但大多数可在1周内自行脱落。一般于1周内脱落的占50%以上。脱落最短时间为48小时,脱落之胶圈随粪便排出。从第2-3周开始,在痔粘膜坏死的基础上,同时开始生长新生上皮,一般到第4周可见痔粘膜已长平,这时候,除痔粘膜表面已平滑外,还可见局部略带白色的纤维组织增生。
    套扎的适应证和禁忌证:各期内痔核混合痔的内痔部分均可套扎,对于不宜手术或不愿手术,年老体弱,有慢性病患者尤为适宜。Ⅱ期以上内痔或巨大内痔套扎后的效果尤为显著。
    对伴有高血压、动脉硬化、贫血、胃肠功能紊乱、下肢瘫痪、冠心病等疾病的内痔患者,在这些疾病的主要症状得到适当控制后,仍可进行套扎,有慢性肝病或血小板减少症患者,应严加控制,但如这些疾病经过治疗后有所好转时仍可接受治疗。有血液病患者,应禁忌治疗。
    另外,对于直肠粘膜脱垂和直肠息肉也可进行套扎,直肠粘膜可采用分期多次套扎法,直肠息肉可用息肉基底部粘膜套扎法,疗效是肯定的。对出血和严重脱出的内痔,都可采用套扎治疗,并且疗效满意。
    套扎前的准备:套扎可在门诊条件下进行。在套扎前,必须先进行检查,凡符合套扎条件者,均可套扎,一般以预约为好。外地病人如因特殊需要,可在门诊检查当时,立即进行套扎治疗。
    为了防止术后出现大出血,每个接受套扎治疗的病人均应作血小板计数,出血时间和凝血时间等检查。
    术前嘱患者排尽大便,清洗肛门。个别大便不畅病人,可在术前1日晚口服液体石蜡20毫升,必要时可用开塞露导泻,一般无需灌肠。
    不能忽视消除患者的紧张心理。这是套扎成功的前提,也是避免术后出现虚脱样症状的重要措施。个别精神紧张的病人,可于手术前半小时口服安定5mg和利眠宁20mg。
    年老体弱者,作套扎治疗时要有家属在场,有高血压及心血管疾病患者,慢性肝病等人,应先到内科做一次检查,确实病情稳定后再行套扎。
    操作方法:病人取左侧卧位,两膝屈曲,充分暴露肛门并使患者体位舒适,臀部肌肉轻松。
    事先准备好套扎器(使用前应在1:1000新洁尔灭溶液中浸泡15-20分钟),并准备好枪状镊子1把,新洁尔灭棉球,提前将电动吸引器橡皮管或玻璃针管连接橡皮管与内痔套扎器手柄接好。
    治疗前应先做肛门指诊,其目的有二,使肛门括约肌略松弛,特别是使肛管扩张,以便于肛门镜的插入;其二,触摸痔中心动脉的搏动,如果痔中心动脉(即直肠上动脉在母痔区方位上的3个分支)搏动明显,称阳性,不宜马上套扎,可先用5%石碳酸花生油或消痔灵硬化剂行局部注射,待1周后再行套扎。如痔中心动脉搏动不显著称阴性,可立即套扎治疗。
    直肠指检后,插入斜面肛门镜,一般可将斜面对准所要套扎的内痔的方位,尽可能插到尽头,取出镜芯,往外退到痔区,并固定在齿线上均0.5cm处,看准内痔核,使之最清晰地暴露,用洗必泰棉球消毒痔粘膜。然后把套扎圆筒对准痔核,轻轻贴于痔粘膜表面,用足踏方式启动吸引器,通过玻璃片可见内痔以被吸入套扎圆筒,扣动扳手,把胶圈推出,套住内痔基底部,一般套入两个胶圈为佳。在一个内痔套扎之后,可旋转肛门镜体进行另一方位内痔之套扎。
    一般在临床上一次套扎1个内痔,目的在于减轻病人术后的肛门坠胀反应,防止和减少大出血。至少在1个月之后,再套扎第2个内痔,此法较安全,但疗程时间较长,尚不完美。笔者在临床上经多年实践证明,一次套扎2-3个月内痔并不增加术后大出血的可能性。究竟一次只扎1个还是几个,主要看病情而定。
    套扎完成后,取出肛门镜,放置引流条。
    套扎后的立即反应及处理:少数病人在套扎后可没有任何不良反应,而大部分患者可有肛门坠胀和强烈的便意感。个别病人有轻度的肛门灼痛。对前者反应可不做处理,但应向患者解释,说明那不是要排大便,仅是一种便意感而已,一般可在几个小时内自然消失。精神紧张或体质较差的病人,可出现轻度虚脱症状,以女性较多见,表现为出冷汗、面色苍白、眩晕、轻度恶心等。处理方法可嘱其平卧休息,不必紧张。大约半个小时后即可消失,一般不必作任何处理,个别灼痛较剧病人,可口服止痛片或强痛定片即可。
    套扎后的并发症及其处理:套扎后并发症并不多,但仍有少数病人可有如下并发症。
    排尿困难或轻度尿潴留,系反射性引起直肠尿肌的痉挛或紧张状态所致,大多见于老年性前列腺肥大的病人。处理方法可用下腹部膀胱区的按摩或热敷,必要时可行针灸治疗,严重者可肌注654-210mg。
    并发炎性外痔:原因是套扎距齿状线太近,或本身外痔皮垂较大,有时可并发皮炎性外痔,其诱因为疲劳过度。对于炎性外痔病人可采用0.1%雷夫奴尔溶液热敷后,用消炎膏外用。一般5-7天后即可消退,并发炎性外痔者,并不影响内痔套扎的疗效。
    发热:并发发热是极个别病人,一般在38℃以下,同时伴有乏力,疲倦。通常可在2-3天后恢复正常。这是坏死组织吸收入血的正常术后吸收热,无需处理。术后较长时间乏力者也有所见。
    少量出血:少数病人可有少量出血,这是坏死创面渗血所致,一般发生在1周以内,1周后可自行停止。无需特殊处理。个别渗血较多者可酌情给予肛门塞药和口服止血药。
    并发大出血:最严重的并发症就是术后大出血,但少见,对术后大出血的处理,首先是镇静,因为紧张可加剧大出血,因此可给予镇静剂。其次才是止血。止血的方法很多,但前提是首先找到出血点。采用的方法是压迫止血法和硬化剂注射法,这些处理原则与内痔的各种手术和其他肛管内部的手术后出血的处理相同,因此,有关术后出血的预防,早期发现和处理措施,可参阅后面所谈到的术后注意事项。
    内痔套扎是近年来治疗内痔较为理想的方法,它疗效高,痛苦小,操作快速,不留后遗症,正因为这一治疗并不影响术后的正常活动饮食和排便,病人无很大痛苦,许多人仍可坚持正常工作,所以在思想上容易疏忽,放松警惕。同时医师也应注意,精心护理,仔细观察病情,如果放松大意,一旦发生并发症而且处理又不及时,就会危及健康和生命。
    内痔套扎法对病人的严格要求:术后24小时内不要大便。
    24小时后保持每天正常大便,在1个月内要注射避免腹泻、便秘。不能蹲厕过久,过分用力。
    术后不要用热水浸泡肛门过久,一般主张从术后第2日起用温水洗即可。
    术后不能过分劳累,剧烈活动,要有足够的休息和睡眠,严禁各种屏气和增加腹压等动作。
    保证足够的营养,特别是补充维生素C,因此,术后应多吃水果类食物,既可预防便秘,又可提供足够的维生素类营养成分。
    由于大出血最容易发生的时间是术后2-3周,故这一阶段病人应特别镜体,尽量减少各种不必要的体力活动。按照医嘱,定期随诊。一旦发生大出血,切忌惊慌,应立即由专人护送就近医院急诊处理,外地病人,不能长途转送。
    术后1个月后,可一切如常,但也应该注意避免发生出血的各种因素。
    内痔套扎原则:
    先套扎大的,后套扎小的。
    先套扎活动性出血的。
    先套扎右前,再套扎左侧,最后套扎右后。
    先行指诊检查,发现直肠上动脉搏动阳性时,则先在痔上直肠粘膜下注射硬化剂,1周后再做套扎。
    应在齿状线0.5cm以上套扎。
    开动吸引器吸引痔时,要询问病人有无疼痛感觉,如有,则证明吸到齿线以下,要立即减去负压,重新调整套扎头的位置。原则商宁可部位高一些,也不要太低。但也不要脱离痔核太远。大的痔核,先套痔核中心部位。
    体质差的病人,在第一次套扎后,应询问病人的情况,如无反应及副作用,,可考虑再套扎一个。
    体质好的病人,在第一次套扎后,应询问病人的情况,如无反应及副作用,可考虑再套扎一个。
    采用内痔套扎的主要优缺点:
    优点:
    1、简单易行,快速,操作方便。
    2、病人经济负担轻。
    3、患者痛苦少。
    4、安全可靠。
    5、易于推广使用。
    缺点:少数病人仍有疼痛,坠胀,排尿障碍等反应及激发大出血的可能,根治性较手术切除稍差。由于本方法有很多优点,在痔的治疗没有取得重大突破以前,在今后的临床实验中,套扎疗法仍不失为一种治疗内置的重要方法之一。
    以上讨论了几种常见的实用的内痔治疗方法,具体采用哪种方法,还须视病情而定。介绍上述治疗方法的目的在于让患者在了解这些方法的基础上积极配合医生治疗。

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