迟淑敏肛肠医院
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肛裂
   时间:2013-12-30 11:37:41  
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肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡,其方向与肛管纵轴平行,长约0.5~1.0cm,呈梭形或椭圆形,常引起剧痛,愈合困难。好发于青壮年,儿童也可发生,老年人较少。男性比女性多见,但10%的女性在分娩后发生肛裂。肛裂常发生于肛门后、前正中,以肛门后部居多,在两侧的较少。初起仅在肛管皮肤上有一小裂口,有时可裂到皮下组织或直至括约肌浅层。裂口呈线形或棱形,如将肛门张开,裂口的创面即成圆形或椭圆形。早期及时治疗可以痊愈。
 1发病机制现代概念认为,高括约肌张力诱发肛管后中线供血不良是原发性肛裂的病因。肛裂的本质是缺血性溃疡,其科学根据概括如下:
一解剖学因素:肛门外括约肌浅部,从尾骨起,向前至肛门后方。肛门前、后方不如两侧牢固,容易受损伤。因此,肛门后部受粪便压迫较重,又因肛管后部血液循环不足,弹性较差,肛门腺分布又较多,这些都是发生肛裂的因素。
二外伤学说:干硬的粪便或异物容易引起肛管皮肤的损伤,这是引起肛裂的主要因素。
三感染学说:主要是肛门后部的肛隐窝感染,炎症向肛管皮下部蔓延,致使皮下脓肿破溃而成肛裂。
四内括约肌痉挛学说:由于肛管部位损伤或炎症刺激,使肛门括约肌处于痉挛状态,致使肛管张力增强,易损伤成肛裂。
五肛门狭小学说:肛管皮肤在发育中迟缓,生成肛管狭小,易损伤成肛裂。 
六继发因素:静脉曲张外痔、肛乳头肥大等,其病灶边缘往往可见有肛裂,可能的原因是排便时粪便对局部病灶挤压伤及病灶以外的组织,从而在病灶的侧缘形成肛裂。
七性别因素:肛裂好发于妇女,可能的原因有:
1妇女相对较男性挑食,大便没有规律,多数有便秘病史。
2月经期没有很好休息和注意经期卫生,引起肛门局部炎症,导致肛裂。
3妊娠:妇女妊娠后活动相应减少,肠蠕动减弱,极易产生便秘,干硬的粪块易擦伤肛管皮肤引起局部感染,导致肛裂。
4在分娩时常常因用力过度,容易撕裂肛管会阴部位,引起疼痛和出血,产生肛裂。
5分娩之后长期卧床休息,很少活动、肠蠕动减慢,同时怀孕时腹壁扩张,产后腹壁松弛无力、腹压降低,这都会使肠内容物在肠腔内停滞,难以排出;产后饮食欠当,过食精细食物,不吃或很少吃蔬菜、水果等富含纤维的食物,有些人饮水少,诱发、加重便秘,导致肛裂。
八便秘因素:便秘患者,大便干燥,排便费力,由于用力排便等造成肛裂。
九不良排便习惯:
1蹲位看报:上厕所时,有很大一部分人都喜欢下蹲位看书看报,造成下蹲和排便时间延长,容易造成肛门直肠内瘀血而诱发肛裂。
2排便过度用力:一些人不管便意(排便感觉)是否强烈,盲目不停地猛力努挣,使直肠肛门和盆底肌肉增加不必要的负担与局部瘀血,导致肛裂的发生和发展。
十吸烟:平时和排便时吸烟能缓冲大脑的排便反射,极容易造成便秘,间接形成肛裂。[1]2病理分期一 4期分类:按肛裂病理组织变化可分为四个阶段:
1.初发期:由以上各种因素引起的肛裂,初起肛管皮肤浅表损伤,或呈表浅性溃疡,创口周围组织基本正常。
2.溃疡形成期:创口有不良肉芽增生。创底见有环状纤维,创缘皮肤增生。
3.慢性溃疡期:创口陈旧性溃疡,刨底可见内括约肌。
4.慢性溃疡合并其它病理改变期:在慢性溃疡基础上有潜行性肛瘘等,慢性肛裂常合并以下病理改变。
(1)肛乳头肥大:溃疡上端与齿线相连,炎性扩散,常引起肛窦炎,最后形成肛乳头肥大。
(2)肛窦炎:由肛窦感染扩散,肛管皮下形成小脓肿,破溃生成溃疡。先有肛裂,后引起肛窦炎。
(3)梭形溃疡:肛管皮肤裂伤,经过感染,形成溃疡。
(4)肛门梳硬结:即栉膜增厚和变硬,形成梳状硬结,暴露在溃疡的基底,妨碍括约肌的舒张,影响溃疡的愈合。
(5)潜性瘘管:肛窦基底常见有瘘管与溃疡相通,是因为肛窦感染化脓,形成小脓肿破溃所致。
(6)裂痔:裂口下端皮肤因炎症改变,浅部静脉及淋巴回流受阻,引起水肿,组织增生。形成结缔组织性外痔,又称为哨兵痔。
二 2期分类法:
1新鲜肛裂 (急性期):裂口新鲜,未形成慢性溃疡,疼痛较轻,一般在1~2周可以自愈。
2陈旧性肛裂(慢性期):由急性肛裂转化而来,肛裂持续未愈、或经治复发、或经治未愈超过4~8周,裂口已形成慢性溃疡,同时有肛乳头肥大、哨兵痔等,疼痛严重。
三 3期分类:
Ⅰ期肛裂:肛管皮肤浅表纵裂,创缘整齐、鲜嫩。触痛明显,创面富于弹性。
Ⅱ期肛裂:有反复发作史。创缘有不规则增厚,弹性差。溃疡基底紫红色或有脓性分泌物,周围黏膜充血明显。
Ⅲ期肛裂:溃疡边缘发硬,基底紫红有脓性分秘物,上端临近肛窦处肛乳头肥大,创缘下端有裂痔,或有皮下瘘道形成。
四肛裂三联症、五联症:
临床上,如果早期肛裂得不到及时治疗,会出现肛管溃疡(溃疡纤维化)、肛乳头肥大(裂口上端齿线处息肉样增生)和哨兵痔(裂口下端肛缘皮赘)等三种病症,这三种病症同时出现被称为“肛裂三联症。继续发展还可能继发肛窦炎(肛裂基础上肛窦继发感染)和肛瘘(继发肛门皮下瘘管),与前三症一起合称“肛裂五联症”。也有因长期慢性炎性刺激成肛管恶变的可能。
3临床症状一疼痛:患者排便时,肛裂裂口内神经末梢受刺激,引起肛管内烧灼样或刀割样疼痛,疼痛刺激使肛门内括约肌收缩而又引起持续性疼痛,随时间推移肛门括约肌舒张,疼痛感减轻并逐渐消失,如此再次排便再次出现即形成反复性疼痛,这种现象称为肛裂周期性疼痛。临床常见患者因怕痛畏惧排便,出现“怕痛----忍便----便干----更痛”的恶性循环现象。
二便血:便血是肛裂的常见症状,时有时无,一般出血量较少,血常附在粪便的表面的一侧成条状形血迹和大便终末出现,或仅染红手纸,也常伴有粘液但不与大便相混,有时候也出现流血达到数毫升,这主要与溃疡底部有静脉丛损伤所致。
三便秘:便秘是造成肛裂的诱发因素之一。因为便秘经常刺激肠壁引起结肠痉挛,粪便内水分大量被吸收,一天不排便,粪便内的60%~70%水分被吸收,表现出大便头一段硬结,以后稀软或呈颗粒状,所以肛裂的病人大多均有不同程度便秘史,因大便干结,粪便的可变性减少,肛管皮肤容易损伤,形成肛裂后又因疼痛害怕大便造成恐惧性便秘,为了减少疼痛次数,不愿定期排便,粪便更加干结,疼痛也就愈剧烈,形成恶性循环。
4诊断鉴别辅助检查
肛裂的诊断首先详细询问病史,一般患者多有便秘史,且具有典型的排便-疼痛-间歇-剧痛-疼痛消失模式与排便密切相关。检查时应以视诊为主,患者取适宜的体位,检查者用双手拇指将肛缘皮肤向两侧轻轻分开,可见肛管变形皮肤区有一梭形溃疡。因肛裂患者十分敏感,指诊及肛门镜检查可引起剧痛,所以已确诊肛裂后,一般不宜作指检或肛门镜检查。若发现侧位的慢性溃疡,应明确是否有结核、癌、克罗恩病及溃疡性结肠炎等病变,必要时应行组织活检明确诊断。
鉴别诊断
肛裂可有一个或几个裂口存在,但多数肛裂发生在正中线正前或正后,即截石位6点、12点处。因粪便干结,通过肛门时擦伤肛管皮肤形成的表浅裂口,短期内可自行愈合,一般不能称之为肛裂。由于粪便干硬,硬性通过肛管时,把肛管撕裂而成的伤口,才称之为肛裂。其损伤的深度各不相同,浅则只裂伤肛管皮肤,深则可损伤皮下组织,甚至伤及肌肉组织。
临床上肛裂须与结核性溃疡、梅毒溃疡、软下疳和上皮癌等溃疡相鉴别。
1.肛门皲裂:由于受肛门湿疹、皮炎、肛门瘙痒等的影响,肛门周围皮肤皮革化发生导致肛门皲裂。其裂口可多发生于肛管的任何位置,常为多发,裂口表浅,仅局限于皮下,疼痛轻,出血少,瘙痒症状明显,冬春季加重,夏季较轻。无哨兵痔和肛乳头肥大等并发症。
2.肛管结核性溃:常有结核病史,疼痛不明显,出血量极少,溃疡常位于肛管下段侧面,形状不规则,边缘不整齐,有潜行,底部呈暗灰色并可见干酪样坏死组织,无哨兵痔。有白色粘液的脓性分泌物,量较多,分泌物培养可发现结核杆菌,组织活检可明确诊断。
3.肛门皮肤癌:溃疡形态不规则,表面凹凸不平,边缘隆起,质硬,并有奇臭味和持续疼痛,病理切片可见癌细胞。
4.克隆氏病:为并发于肛门周围脓肿、肛瘘、肛裂、肛门溃疡和皮赘等肛门周围的疾患,而以并发肛裂的机率最多,近达50%。肛裂新鲜者可见裂口整齐,深浅不一,多为一个或二个裂口,出鲜血甚或点滴而出。慢性者多呈溃疡面,有少量分泌物,裂口灰白色,有增生组织,质韧。而此期肛裂,可见肛裂三联症(乳头肥大,肛裂,哨兵痔)。
5.溃疡性结肠炎:溃疡性结肠炎所致肛裂裂口一般较浅,多见于肛门两侧,常并发肛门周围炎、肛瘘和内痔。患者以脓血便、腹泻、里急后重和左下腹疼痛为主要症状。
6.肛门部下疳:不洁性行为可引起肛门部皮肤溃疡称为“下疳”。下疳有硬性下疳和软性下疳两种。硬性下疳为梅毒性溃疡。梭形,位于肛门一侧。溃疡边缘硬韧突出呈杨梅色,触诊不甚疼痛,有少许脓性分泌物。腹股沟淋巴结肿大,有时化脓。梅毒血清试验为阳性。软性下疳为一独立的性病。溃疡梭形,柔软,边缘锐利,脓性分泌物较多。此种溃疡疼痛较著,腹股沟淋巴结肿大,下疳患者均有不正当性行为史。
5疾病治疗非手术治疗
1.调整饮食:对于急性新鲜肛裂,通过调整饮食、软化大便,注意个人卫生就可以缓解肛裂症状,促使裂口愈合。多吃蔬菜、水果,增加饮水,纠正便秘。
2.坐浴:用温热盐水或中药坐浴,温度40℃~50℃(每天2~3次,每次20~30分钟。温水坐浴可松弛肛门括约肌,改善局部血液循环,促进炎症吸收,减轻疼痛,并清洁局部,以利创口愈合。坐浴后可以痔疮栓纳肛,外敷消炎止痛药物,以减轻症状。
3.口服药物:口服缓泻剂如福松散、乳果糖或石蜡油,使大便松软、润滑,以利排便。
2.局部药物:通过局部用药物缓解内括约肌痉挛以期达到手术效果,目前临床上常用的此类药物有:太宁栓、太宁膏、吲哚美辛栓、麝香痔疮膏等消炎止痛药膏。新近用于临床的硝酸甘油软膏可有效缓解肛管括约肌痉挛性疼痛,改善局部血液循环,促进肛裂愈合,疼痛剧烈者可以选用,必要时局部应用长效麻药封闭治疗,可使急诊患者有效缓解疼痛,部分病例可以使溃疡愈合。
手术治疗
急性肛裂多使用保守治疗,经上述治疗无效,可采用手术治疗。肛裂切除包括溃疡连同皮赘(前哨痔)一并切除,还可切断部分内括约肌纤维,可减少术后括约肌痉挛,有利愈合,创面不予缝合,术后保持排便通畅,热水坐浴和伤口换药,直至完全愈合。手术疗法大致有以下几种: 
1.肛裂切除术:是一种保护括约肌的手术,主要用于一些经治无效的复发肛裂者。
⑴Gabriel(法):在麻醉状态下行梭形或扇形切口,全部切除哨兵痔、肥大肛乳头、肛裂,必要时切开部分内括约肌。该法的优点是病变全部切除,创面宽大,引流通畅,便于肉芽组织从基底生长。但其缺点是留下创面较大,创口愈合缓慢。
⑵纵切横缝法。
⑶肛裂切除、肛管“Y-V”成形术:适用于肛管皮肤缺损及明显狭窄的肛裂。
2.内括约肌切开术
⑴开放式内括约肌侧切术
⑵闭合式皮下内括约肌侧切术
⑶扩肛术:扩肛法可以降低内括约肌高压,改善肛管血供,达到治疗肛裂的目的,但是不适合陈旧性肛裂以及合并肛窦炎、肛乳头肥大、肛周脓肿、前哨兵痔。
3.其他疗法:如激光、电灼治疗等等。
综上所述肛裂病虽小,治疗方法很多,原则上对于急性肛裂,保守治疗2周未愈者,首选扩肛术。对陈旧性肛裂首选内括约肌侧切术。但是总的原则是首先要预防、防止大便的干结,以免再次损伤肛管皮肤,另外要促进炎症的吸收防止感染,其次要促进伤口的愈合从而达到治疗肛裂的目的。[2-3]6疾病预防一成人肛裂的预防
要做到养成每天定时排便的习惯,多食蔬菜,以保持大便通畅,防止便秘,忌烟酒辛辣刺激性食物,多食新鲜水果、蔬菜及粗纤维食物 保持肛门处卫生、便后应及时清洗肛门,勤洗澡,勤更换内裤,可有效地防止感染,另外肛裂患者的内裤不能过紧,过紧的内裤一方面影响肛周局部的血液循环,延缓伤口的愈合,另一方面会增加细菌的繁殖,从而加重病情。
1.适当参加体育活动,如做操、跑步、打太极拳等,都可防止便秘的发生。
2.及时治疗肛窦炎,防止感染后形成溃疡及皮下瘘,便后温水熏洗坐浴,使肛裂创面保持清洁,有消炎止痛和促进创口愈合的作用。
3.防止并发肛裂:及时治疗克隆氏病、溃疡性结直肠炎、肛管结核等肠道疾病,防止并发肛裂。
4.防止医源性肛管损伤:在肛门检查时,操作轻柔、方法恰当,切忌粗暴用力地进行直肠指诊和窥镜插入,防止医源性肛管损伤而引起肛裂。
二小儿肛裂的预防
1.培养小儿按时排便的良好习惯。要选择家长和儿童时间都不紧张时,让小儿排便,并每天耐心地按时进行,可养成按时排便的习惯。
2.让小儿有适当的活动量。 新生儿后期,可让小儿空腹时进行俯卧,婴儿稍大,就可让其在床上翻滚爬动,这不仅有利于预防便秘,而且对小儿健康发育也有好处。
3.进行科学喂养。 小儿的膳食应当结合其生理特点,满足生长需要,保障机体健康,因此要有合理的膳食结构。小儿固然要摄入足够的蛋白质,但也必须摄入适当比例的碳水化合物和含纤维素的新鲜蔬菜,这对预防小儿便秘有较大作用。
4.保持局部清洁卫生。小儿发生了肛裂,父母应在小儿每次大便后用柔软的卫生纸轻轻擦干净,之后在医生的指导下用温生理盐水坐浴10-20分钟、或外涂药膏,能起到局部消毒和加速裂口愈合的效果。
三女性肛裂的预防
1.保持大便通畅,要养成每天定时排便的习惯,发现大便燥结时,
切忌努责排便,而要用温盐水灌肠或开塞露注入肛内润肠通便。
2.及时治疗肛隐窝炎症,以防止感染后形成溃疡和皮下瘘。
3.用肛门窥器作检查时,使用窥器切忌粗暴操作,损伤肛管。
4.及时治疗引起肛裂的各种疾病,如溃疡性结肠炎等病症,防止肛裂发生。
5.少喝酒,不吃辛辣刺激食物,而且饮食不能过于精细,要粗细搭配,尽量多摄入蔬菜水果等富含纤维的食物,保持大便顺畅。
6.不盲目减肥。
四孕产妇肛裂的防护
1在医生指导下适当活动:孕期孕妇应在医生指导下注意尽可能参加一些力所能及的活动(除非有活动禁忌症),一般不要整日卧床休息。
2饮食得当:除了进食鸡、肉、鱼、蛋等食物外,还应适当吃一些蔬菜、水果和粗粮,豆类及其制品,薯类等。要多饮水,多喝汤,保持体内水分。不宜吃辛辣热性食物。
3治疗便秘:有便秘者,应该服用专科医生推荐的轻泻药如:乳果糖、艾者斯等。
五肛裂术后的防护
1.肛裂手术后,患者应遵医嘱定期复诊,取得医生有关肛裂术后的康复指导,坚持完成术后康复治疗。
2.合理调配饮食:饮食宜清淡,少食辛辣、煎炒、油炸、烈酒等不消化和刺激性食物,多食水果、蔬菜和纤维性食物,多饮水,尤其是香蕉、蜂蜜类润肠通便食物。
3.不要久站久坐,适当增加运动,特别是提肛运动。
4.每天定时大便,每次大便时间不宜过长,以5分钟左右为宜。
5.便前便后坐浴熏蒸,保持肛门的清洁。
6.每天晨起喝一杯温白开水,以促进肠蠕动,有助顺畅排便,预防便秘。
7.积极预防、治疗便秘:如果大便干燥,可在医生指导下应用润肠通便药。
8.积极利用机体的生理反射:肛裂病人应养成晨起定时排便的习惯,因为早晨起床后的直立反射和胃结肠反射,可促进排便。
9.积极参加各种体育活动如做操、跑步、打太极拳、练气功等,可防止便秘,预防肛裂。
7饮食注意1.肛裂忌食辛辣刺激、油腻、生冷及热性食品。
2.不宜食用香燥煎烤的食物,如油煎的食物及炒货等。
3.不宜食温补之品,而宜食滋补之品,如核桃、莲子、大枣等。
4.肛裂饮食宜食用纤维素较为丰富的及具有润肠作用的食物,如荠菜、白木耳等。
5.食易于消化而质地较软的食物。
6.宜食用偏凉性的食物,如蔬菜、水果等。

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