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直肠粘膜内脱垂
   时间:2013-12-30 11:45:49  
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1概念肠脱垂指肛管,直肠,甚至乙状结肠下端向下移位。只有粘膜脱出称不完全脱垂;直肠全层脱出称完全脱垂。如脱出部分在肛管直肠内称为内脱垂或内套叠;脱出肛门外称外脱垂。直肠脱垂常见于儿童及老年,在儿童,直肠脱垂是一种自限性疾病,可在5岁前自愈,故以非手术治疗为主。成人完全性直肠脱垂较严重的,长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁,溃疡,肛周感染,直肠出血,脱垂肠段水肿,狭窄及坏死的危险,应以手术治疗为主。
2临床症状早期便后有黏膜自肛门脱出,并可自行缩回;以后渐渐不能自行回复,需用手上托能复位,常有少许黏液自肛门流出,排便后有下坠感和排便不尽感,排便次数增多;再后在咳嗽,喷嚏,走路,久站或稍一用力即可脱出,脱出后局部有发胀感,也可感到腰骶部胀痛,脱出的黏膜有黏液分泌,黏膜常受刺激可发生充血,水肿,糜烂和溃疡,分泌可夹杂血性黏液,刺激肛周皮肤,可引起瘙痒。由于肛括约肌松弛,很少发生嵌顿,一但嵌顿发生,病人即感到局部剧痛,肿物不能用手托复位,脱出肛管很快出现肿胀,充血和紫绀,黏膜皱襞消失,如不及时治疗,可发生绞窄和坏死。未脱出时,体检可见肛口呈散开状,指检往往发现肛括约肌松弛,收缩力减弱。
根据脱垂程度,分部分性和完全性两种。
(一)部分脱垂(不完全脱垂)
脱出部仅为直肠下端粘膜,故又称粘膜脱垂。脱出长度为2~3cm,一般不超过7cm,粘膜皱壁呈放射状,脱垂部为两层粘膜组成。脱垂的粘膜和肛门之间无沟状隙。
(二)完全脱垂
为直肠的全层脱出,严重者直肠,肛管均可翻出至肛门外。脱出长度常超过10cm,甚至20cm,呈宝塔形,粘膜皱壁呈环状排列,脱垂部为两层折叠的肠壁组成,触之较厚,两层肠壁间有腹膜间隙。
发病缓慢。早期仅在排粪时有肿块自肛门脱出,便后可自行缩回。随着病情的发展,因肛提肌及肛管括约肌缺乏收缩力,则需用手帮助回复。严重者在咳嗽,喷嚏,用力或行走时亦可脱出,且不易回复。如未能及时复位,脱垂肠段可发生水肿,绞窄,甚至有坏死的危险。此外常有大便排不尽与肛门部下坠,酸胀感,有的可出现下腹胀痛,尿频等现象。嵌顿时疼痛剧烈。
脱垂程度轻重分成三度:一度为直肠粘膜脱垂,二度为直肠全层脱出,三度为直肠及乙状结肠脱出。
3治疗治疗直肠脱垂术式较多,自1998年longo发明了PPH术治疗重度内痔脱垂后,有学者尝试用于直肠粘膜内脱垂,其理论根据是切除多余的直肠粘膜组织,使脱垂下移的直肠粘膜组织向上悬吊,吻合口形成瘢痕及吻合钉形成的无菌性炎症,可使直肠粘膜牢固的固定在直肠壁肌层,使直肠恢复正常解剖位置,粪便易通过直肠乃至从肛门排出。同时切断直肠上动脉的分支,使痔核血流量减少,起到“断流”作用,从而也达到治疗痔疮的目的。本试验组合并有混合痔15例,随访均无出血脱出。本手术的关键在于荷包,荷包的缝合高度应在齿线上方4cm左右,过高此操作困难,且手术效果差治疗不完全,术后仍可有排便困难现象。过低易伤及痔静脉丛,易造成出血及术后疼痛。关于荷包缝合原认为以双荷包为佳。作者认为做单荷包缝合完全能达到治疗目的,且双荷包并不能增加粘膜切除长度,并有可能带来一些问题,如血肿、出血、操作困难等。荷包缝合的深度应在粘膜下肌层。过浅可能会因牵拉而撕脱粘膜或粘膜切除后,被环行缝合的粘膜层一旦受到张力即会撕裂、出血,假如过深会出现直肠全层切割。
通过本组患者的临床实践与观察,PPH治疗直肠粘膜内脱垂有时间短、操作相对简单、术后恢复快等优点,是一个极具潜力,安全有效的方法。

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