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直肠息肉
   时间:2013-12-30 11:52:07  
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息肉是指一类从黏膜表面突出的异常生长的组织,在没有确定病理性质前通称为息肉,一般来说,息肉是由于起源于黏膜的细胞生长聚集形成的。直肠息肉是临床常见疾病,其发生率随年龄增加而上升,男性较女性多见。人体的整个消化道都可以有息肉生长,其中以大直肠息肉为最多,小直肠息肉比较少。大肠是由盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠和直肠组成。如果息肉生长在直肠(大肠的最末端部分,直接与肛门连接的大肠),我们称为直肠息肉。
 1疾病介绍直肠息肉的大小不一,小的仅几毫米,像小米粒一样,也有大到直径3到4个厘米的,甚至可以阻塞肠道,导致肠梗阻。息肉有单发,更常见多发,在一些少见的情况下,息肉可以上千个。有些息肉根部,就是与黏膜相连的地方有长短不一的蒂,称为有蒂息肉,也有息肉弥漫生长,称为扁平息肉,或者无蒂息肉。虽然形成息肉的病因是非常复杂的,但绝大多数直肠息肉是良性病变,不会危及生命,而且也只有一部分息肉有癌变的倾向,需要积极的治疗。
2疾病类型从病理学的角度,息肉的种类繁多,归纳起来,主要有下面几种:
1.腺瘤性息肉:这是最为常见的息肉之一,也是临床上最受重视的息肉,在结肠和直肠最为多发研究表明,结直肠腺瘤不及时治疗,可能发展为直肠癌。在病理学上又可以分为管状、绒毛状及管状绒毛状腺瘤,其中绒毛样腺瘤的癌变率最高。腺瘤性息肉大小不一,大部分的巨大息肉都是腺瘤性的,也有部分腺瘤性息肉比较小。需要说明的是,有些结肠腺瘤并不表现为隆起的息肉,而是平坦甚至凹陷性生长。
2.炎性息肉:又叫假息肉,这类息肉是由于粘膜在炎性刺激下增生形成的,临床上常常见于慢性结肠炎的病人,比如溃疡性结肠炎,肠结核,肠道慢性感染等。炎性息肉常为多发,多数在1厘米以下。有时慢性炎症刺激可以使息肉成桥状,两端附着,中间游离。炎性息肉一般不会发生癌变。
3.增生性息肉:在大肠,还常常发现增生性息肉。尤其是在直肠和乙状结肠更多见。这种息肉一般很小,直径很少超过1厘米,表现为黏膜表面的一个小滴状凸起,表面光滑,基底较宽。增生性息肉不会发生癌变。
4.错构瘤性:这类息肉非常少见,比如幼年性息肉及黑斑息肉综合征(Peutz-Jeghers综合征)。有些错构瘤性息肉可以癌变,但是癌变率一般非常低。
5.其他:以息肉为表现的肠道疾病还有很多,比如一些除腺瘤以外的肠道肿瘤可以表现为肠道的息肉,比如有些淋巴瘤,肠道类癌等等。
在有些非常罕见的病例中,患者的息肉数目非常多,成百甚至上千,遗传因素在其发病中起到重要的作用,临床医学称这种情况为息肉病。最典型的是家族性结肠腺瘤样息肉病,这是一种常染色体显性遗传疾病,家族中常常多个成员患病,表现为结肠多发大量腺瘤,癌变率非常高,患者常常中年就罹患直肠癌。
3临床表现一般直肠腺瘤性息肉常常见于中老年人,只有一些比较少见的息肉病,才在中青年发病。儿童也可以有直肠息肉。根据病理类型和致病因素不同,不同直肠息肉的临床表现差异很大,但除了炎性息肉以外的大部分的直肠息肉没有任何自觉症状,特别是临床最为常见,癌变风险最大的结肠腺瘤,一般没有症状,往往是在结肠镜或者肠道X线检查中偶然发现的。
临床上只有很少一部份直肠息肉的病人出现便血、粘液便或便秘、腹痛、腹泄等异常,这些症状也常常缺乏特异性。在有症状的结肠腺瘤中,大便带血或粘液血便最多见,一般是见于比较大的直肠息肉,有时忽然大量出血,也有病人因息肉而长时期慢性失血,出现贫血。直肠的较大腺瘤还可以引起大便次数增多或肛门下坠感,甚至脱垂出肛门。在一些罕见的情况下,结肠腺瘤有可能引起肠套叠、腹绞痛。小直肠息肉的症状常不明显,可表现为反复发作的腹痛和肠道出血。
不同类型的息肉,不同病因的息肉也会出现特殊的临床表现。比如炎性息肉患者常常有结肠慢性炎症性疾病导致的慢性腹泻,黏液血便等表现,还会有发热,贫血,消瘦等全身慢性炎性表现。淋巴瘤患者可以有慢性发热,消化道出血。类癌可以导致类癌综合征等等。
4诊断鉴别由于直肠息肉一般没有临床症状,即使有,症状也没有特异性,因此,直肠息肉的确诊主要依赖特殊的器械检查。临床常用的有各种消化道内镜,X线消化道造影,CT扫描等等。
1.电子结肠镜:这是对结直肠息肉最主要的检查方法,事实上大部分结直肠息肉是在结肠镜检查过程中偶然发现的。结肠镜从肛门置入,可以检查全部结肠以及终末端的小肠(末端回肠)。在结肠镜下,可以清晰的观察直肠的黏膜面,对隆起的息肉非常敏感,小到几个毫米的息肉都能够发现。随着消化内镜技术的不断进步,医生不仅可以发现结直肠息肉,而且可以发现息肉,而且能够对息肉的类型进行初步判断。对于结直肠息肉,最重要的是鉴别具有癌变倾向的腺瘤性息肉和不会癌变的非腺瘤性息肉。日本医生工藤提出了结直肠息肉分型方法,已经广泛应用到临床。根据这种分型,在染色内镜、放大内镜等先进技术的帮助下,医生已经可以通过内镜比较准确的判断息肉的类型,从而给以相应的治疗。在结肠镜下,可以通过活检而确诊息肉的病理性质。结肠镜检查不仅仅可以诊断息肉,而且是治疗息肉的重要手段。
2.X线消化道造影:是指用硫酸钡作为造影剂,在X线照射下显示消化道有无病变的一种检查方法,主要有消化道钡餐检查和钡灌肠两种方法。消化道钡餐检查时患者口服硫酸钡,主要用来检查食管、胃和小肠,钡灌肠时医生把硫酸钡从肛门灌入,主要用来检查结肠。X线检查仅仅能够发现一部分比较大的息肉。但是相对消化内镜检查,优点是安全,并发症少,而且病人因检查带来的不适比较轻微。
3.其他:随着临床诊断技术的不断进步,现在还出现了CT仿真结肠镜,正电子发射断层扫描(PET)等技术,也可以发现比较大的直肠息肉。并对息肉的性质作出不同程度的判断。[1-2]5疾病治疗治疗原则
直肠息肉的治疗原则是:对于有症状的息肉,应该予以治疗;对于无症状的息肉,也是临床绝大部分息肉,主要根据是否有癌变倾向决定治疗方法。一般有癌变倾向的腺瘤性息肉,原则上应该切除,而增生性息肉,炎性息肉等则无需特殊治疗,观察随访就可以了。直肠息肉的治疗方法主要为通过内镜或者手术的方法予以切除。
内镜治疗
内镜治疗是切除直肠息肉最常用方法。一般来说,只有有癌变倾向的息肉,或者导致临床症状的息肉才需要考虑内镜下治疗。内镜治疗最适用于有蒂息肉,可以采取的切除方法很多,应根据息肉的部位、大小、形态,有蒂或无蒂等,选用不同的手术方式。近年来,随着内镜治疗技术的提高,结肠镜内镜切除的手段越来越多,适应征越来越扩大。
一般来说,对于较大的有蒂和亚蒂息肉,直径2cm的可直接用接高频电的圈套器套入息肉根部,一次性进行切除。大于2cm的宽基底息肉可分次摘除或用尼龙圈套扎。扁平无蒂息肉可以采用内镜下黏膜切除术(EMR)方法切除,在基底部粘膜下层分点注射肾上腺素盐水,待病变隆起后,即圈套切除,既可预防出血和穿孔,又达到了治疗的目的;近年来,越来越多医生采用内镜黏膜下剥离(ESD)技术,甚至可以完整切除5到10cm的扁平息肉。对于小于0.5cm的息肉,直接用活检钳钳取切除,有时候也用氩气激光电凝的办法治疗,安全快速。内镜切下的息肉一般要收回,并送病理检查。内镜下息肉切除术一般是安全的,但是也会有一些并发症的风险,最常见的并发症有:肠穿孔,内镜下直肠息肉切除过程中可能把整个肠壁切穿,导致肠内容物进入腹腔,病人出现气腹,腹痛,感染等。比较小的穿孔有可能通过内镜用金属夹封闭,大的穿孔需要急症手术治疗。息肉切除术后出血也是常见并发症,绝大部分的出血可以通过内镜进行止血而避免挽救性手术。
手术治疗
对于腺瘤性息肉,或者不明原因息肉,当内镜下无法切除或者切除不成功时,需要手术治疗。根据息肉的性质,病变大小以及距离肛门的远近有不同的手术切除方法。大部分的直肠息肉可以从肛门切除。[3]息肉及息肉病的手术治疗一般包括:局部切除、肠段切除、结肠次全切除、全结肠切除、全结肠及直肠切除。视息肉的多少、基底的宽窄及所在的部位而定。  
1.对单个有蒂息肉可作内镜下圈套、电灼(凝)或结扎摘除;对体积较大者,可选择肠壁、肠段切除。  
2. 无蒂或广蒂息肉,位于腹膜反折以下的可经肛局部切除(一般要求息肉距肛缘的距离小于5厘米)或经骶后路局部切除(息肉距肛缘的距离6~9厘米);息肉位于腹膜反折以上的可行肠壁切除或肠段切除。  
3. 息肉病:可根据情况行全结肠、直肠切除,回肠造瘘;全结肠、直肠切除,回肠贮袋肛管吻合;结肠次全切除、盲肠直肠吻合;结肠全切、回肠贮袋直肠吻合术。  
对于手术切除的息肉,应常规送快速病理检查,根据快速病理结果决定是否进一步处理。  
息肉恶变的处理原则: 
1. 对局限于粘膜层的原位癌:采用局部切除即可。  
2. 息肉恶变:癌变侵及粘膜及粘膜下层,尚未穿透粘膜下层时,可采用局部切除,术中切除标本送快速病理检查,术后注意定期复查。  
3. 浸润癌:癌变穿透粘膜下层时,处理意见不一。  
息肉癌变时有下列四项特征者,可行局部切除:1)肠镜和病理学检查均证实息肉完全切除;2)癌细胞分化好;3)切缘无癌;4)无血管及淋巴管受累。  
息肉癌变时有下列四项之一者需行肠切除术:1)带蒂息肉头部有浸润性癌且分化差;2)癌细胞侵入粘膜下淋巴管或静脉;3)切缘有癌;4)广基息肉的浸润性癌。[4]6疾病预防对于具有癌变倾向的腺瘤,早期发现是非常重要的。临床研究表明,切除结肠腺瘤性息肉可以降低将来发生大肠癌的风险。因此,越来越多的医生推荐对有直肠癌的高危人群进行结肠镜筛查,一旦发现结直肠息肉,及早进行内镜或手术治疗。在直肠癌高发的欧美国家,从50岁开始,就推荐所有人每年对自然排出的粪便做隐血检查,每5到10年做一次完整的结肠镜检查。对于有直肠癌、息肉或长期溃疡性结肠炎的病史或家族史的人,可能需要50岁前就开始定期做结肠镜筛查。在我国,也有了自己的直肠癌筛查方案,对通过问卷和粪便隐血检查筛选的高危人群普查结肠镜。
预防结直肠息肉主要是预防结肠腺瘤性息肉。主要需要培养良好的饮食习惯:改变以肉类及高蛋白食物为主食的习惯。少吃高脂肪性食物,特别是要控制动物性脂肪的摄入。合理安排每日饮食,多吃新鲜水果、蔬菜等含有丰富的碳水化合物及粗纤维的食物,适当增加主食中粗粮、杂粮的比例。还应该积极锻炼,寻找适合自己的锻炼方式,增强体质,提高免疫力,自我放松,缓解压力,保持良好的心态。

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